היהפוך כושי עורו ונמר חברבורותיו? (ירמיהו, י"ג, כ"ג)
עובדת סוציאלית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה כמומחית להחזרת ילדים הביתה
ריקי ג'יברי-הירשהורן, עובדת סוציאלית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה[1]
פרולוג
"טפליא[2] נמצא בטיפולי בפנימיית "אוהבי ילדים" מזה כשנתיים. הוא זקוק מאוד לדמויות הוריות יציבות עליהן יוכל להיסמך אולם מפאת המצב בביתו הוא אינו יכול להישען כיום על זמינותם הרגשית של הקרובים לו במשפחתו... סירובה של האם לשהותו בפנימייה נובעת מצרכיה וממצבה הרגשי ולא מהתכוונות לצרכיו האמיתיים של טפליא... מתוך חוסר אונים, הוא נשאב לדאגה כלפי משפחתו.."
זהו ציטוט מתוך מכתב שנשלח אליי על ידי הפסיכולוג המטפל בפנימייה לגבי מצבו הנוכחי של קטין, אשר אני הוצאתי ממשמורת הוריו בצו הוצאה ממשמורת של בית המשפט לנוער לפני ארבע שנים.
הייתכן? ?לאן התנדפו ארבע שנים של טיפול?
הסוציאליזציה לתפקיד עו"ס לפי חוק הנוער טיפול והשגחה הינו תהליך שעוברת עובדת סוציאלית[3] בעלת ניסיון בהתמודדות עם משפחות במשבר הורות קיצוני, כזה המצריך להוציא הילדים ממשפחותיהם, ולהתאים להם סוג של תחליף למשפחה. תחילתה בקורס ארוך ומקיף ולמעשה התהליך ממשיך כל זמן שמבצעים את התפקיד, הכולל כוננויות, התערבויות במצבי חירום, ועוד. איך קורה שעל התפקיד החברתי הכל- כך חשוב, אשר מוקנה לעו"ס עפ"י חוק, ותרומתו בשעת מבחן אמיתי נשארת חסויה מעין הציבור, השתלט הדימוי של חטיפת ילדים בחסות החוק?
הפרשנות המקובלת למסוגלות הורית לקויה של ההורה היא כי הוא אינו מצליח להשיג שמירה מינימלית על צרכיו היסודיים של הילד, סיפוק צרכיו בכל המישורים ומניעת פגיעה בשלומו הגופני והנפשי. סיפוק צרכים פיזיים, נפשיים והתפתחותיים בסיסיים הולמים, מסוגלות לתכנן סדר יום, להבנת הצרכים הנפרדים והמשתנים של הילד, הצבת גבולות, העדפת צורכי הילד על צורכי ההורה. יציבות בהתנהגות ההורה, הענקת ערכים תרבותיים-חברתיים ומוסריים לילד, והתאמה להיות דמות הורית מספקת להפנמה חיובית של הילד. (יגיל, ד. 2008).
הוצאת ילד מהבית אינה בהכרח תולדת מצבו של הילד בלבד. יתכן והמצב בבית נובע מליקוי אישיותי ו/או נפשי של ההורה, ותפקוד שלו ברמה גבולית או למטה מכך. מימד נוסף בעל חשיבות במערך השיקולים שיביאו להוצאת ילד מביתו הוא היעדר סיכוי לשינוי בעתיד הקרוב. את זאת ניתן להעריך על ידי ה"כרוניות" של המצב, ומשך הזמן בו נפגעת בפועל התפתחותו התקינה של הילד, שכן קרה לא פעם שנדרשה התערבותי כעו"ס ח"נ לפעוט בסיכון, שהינו דור שלישי במשפחה בה הייתה התערבות טיפולית כזו או אחרת באמו וסבתו (העברה בין-דורית, Skolnick, 1986). הנדבך האחרון הוא כישלון העזרות הכלכליות והטיפוליות השונות והמגוונות, המוצעות למשפחה על ידי גורמי הרווחה ואינן נושאות פרי.
עובדות סוציאליות לפי חוק הנוער צריכות להחליט החלטות גורליות בתנאים קשים. סביבת העבודה הדינאמית שלהן מאופיינת בשינויים תדירים וחוסר וודאות. הקריטריונים של הזנחה וסיכון משתנים ממקרה למקרה ועלולים לגרום לבלבול (Rycus, Hughes, 2008).
שלבי הכשרתה של עובדת סוציאלית לפי חוק הנוער כוללים שכלול המיומנויות לאיתור ילדים בסיכון, בחינת ניסיונות קודמים של התערבות טיפולית בקהילה ואבחנה מבדלת, שעיקרה להציע חלופה טיפולית מחוץ לבית. זהו תהליך אימון אשר מוטמע בנו, עובדות סוציאליות לפי חוק הנוער.
נשאלת השאלה - האם במסגרת תהליך הסוציאליזציה וכן בשגרת העבודה של העוסקות במלאכה בפועל הגיע הזמן להכניס את השדרוג המקצועי, אשר לפיו עו"ס לפי חוק הנוער הינה מומחית גם בהחזרת ילדים לביתם, כשהדבר נחוץ, ולא רק במקרים בהם הסידור הסתיים בהצלחה[4] או בנסיבות אחרות, טכניות בעיקרן, כמו סיום צו, היעדר תקציב של הרשות להמשך הסידור וכדומה.
הרהורים בנושא זה אפרוש במאמר המובא לפניכם.
סיפורו של טפליא
משפחתו של טפליא מונה זוג הורים פרודים ושני בנים. אחיו הבכור משולב בכפר לבגירים אוטיסטים עם פיגור. האם בוגרת חינוך מיוחד, חסרת מקצוע, אינה עובדת ומתקיימת מקצבת נכות של הביטוח הלאומי. האב - יתום שגדל בעזובה, עובד לסירוגין, נעלם ומופיע באופן ספורדי מחייהם.
מאבחון פסיכו-דיאגנוסטי שנערך לטפליא עולה כי ההורים נעדרים מעולמו הפנימי, בו היה מצופה שיהיו מופנמים כדמויות מגוננות.
טפליא הוא נער קטן ממדים וחיוכו האינפנטילי אינו מסגיר את עוצמות הכעס והסערה שבתוכו. בסוף שנה אזרחית זו יחוג בר-מצווה. זה מכבר חזר על-פי רצונו ורצון אמו לחיות בבית, לאחר שהות של כשלוש וחצי שנים במסגרת חוץ-ביתית פנימייתית. טרם חלף מספיק זמן מאז חזר טפליא לביתו על מנת שאוכל להעריך האם מצבו הידרדר.
אם בוחנים לאחור את תהליך ההתערבות במשפחה, נראה שלא היה שלב שעליו דילגו בהדרגתיות ההתערבות, החל מהפנייה למעקב נוירולוגי ופסיכיאטרי עבורו (שכן הוא מאובחן כסובל מ-AHDH ונוטל ריטלין), דרך שילובו במועדונית כבר עם כניסתו לכיתה א', על מנת לצמצם שעות השהות בבית ולצקת תוכן מהותי אחרי שעות בית הספר. אלא ששעות המועדונית היו על חשבון סדרה בטלוויזיה שטפליא לא הסכים לוותר עליה, ולכן הוא פשוט לא בא. לא היה שם אף אחד - אם או אב או דמות משמעותית אחרת כמו סב, אשר יציבו גבולות.
גם במערכת המשפחתית לא נחסכו משאבים, שכללו הכנסת סומכת למשך שנתיים, שילובה של האם בטיפול במרכז הורים-ילדים למשך שמונה חודשים והדרכה הורית לאם במשך שנה. משלא התחוללה בטפליא הגדילה המצופה וככל שחלף הזמן, כך היה ברור כי המסגרת הביתית אינה יכולה להוות בית גידול הולם להתפתחותו התקינה, שכן הגבולות נעדרו, מאבקי הכוח עימו החריפו והאם לא יכלה לו. טפליא היה גולש כבר בגיל 9 לאתרים פורנוגרפיים באינטרנט והיה בוחר ללכלך את מכנסיו (אינקומפרזיס) אך ורק בבית, בבית הספר לא עשה זאת.
עם שילובו של טפליא במסגרת חוץ-ביתית, בחסות צו בית משפט לנוער, ניכרה מגמת השיפור בתפקודו הן כתלמיד והן כחבר בקבוצה. במקביל לתרפיה שקיבל במסגרת, אמו השתתפה בקבוצת הורים על מנת לחזק ולהטמיע את השינויים הדרושים בהתנהלותה, כך שתוכל להתמודד עמו גם בבית. אך המסר הכפול של האם, מחד גיסא - לשתף פעולה עם המסגרת, ומאידך גיסא - להעביר כל הזמן את המסר שטפליא צריך להיות בבית, השפיע באופן מודע או לא על התנהגותו וכך, בשנתו הרביעית מחוץ לבית, כאשר מצופה היה כי מזמן יחלוף משבר ההסתגלות, מתוך 23 יציאות שנתיות של שבתות וחגים, מ-10 לא חזר בזמן. כל יום נהג לשוחח עם הבית ארבע פעמים בטלפון, עם אמא או עם סבא. חשבתי 'לנצל' עניין זה לטובת קביעת גבולות ברורים, אך לא כך היה. לטפליא היו, בנוסף ליציאות הקבועות בלוח החופשות, "יציאות פרס", למשל - ביום הולדת או במשחקי כדורגל של הקבוצה אותה אוהד, אשר היו עבורו כל כך חשובים. אלה ניתנו לו כחיזוק חיובי, שמטרתו הייתה להגביר את עמידתו בגבולות, אך לשווא.
מאבקי הכוחות עם המסגרת בעניין גבולות, או ליתר דיוק – פריצתם, מספקת לטפליא סוג של תחושת שליטה ומסוגלות שהינן מזויפות. כלומר, אומניפוטנציה שאינה תואמת מציאות. בכך אנו, כגורמי טיפול, מעצימים מבלי להתכוון את ההתנהלות הפתולוגית של טפליא, אותה רצינו למגר. כל זאת - תוך לחץ אדיר שלו ושל אמו להיות בבית.
הגם שההחלטה בנוגע ליציאתו של ילד לסידור חוץ-ביתי הינה המנדט של הוועדה לתכנון טיפול, ולמרות שבמקרה זה הייתה מטרייה רחבה של חסות בית המשפט לנוער, וננקטו סנקציות כאלה ואחרות כדוגמת הגשת תלונה במשטרה על הפרת צו, ללא רמה מינימאלית של "ברכת הדרך" של ההורה לסידור - הסידור לא יצלח!
לטפליא יש את כל הנתונים הדרושים על מנת להפיק את המיטב ממסגרת. המסגרת בה שהה מצוידת בכל המשאבים הדרושים על מנת להבטיח את התפתחותו התקינה. השלב ההתפתחותי בו הוא נמצא - טרום גיל התבגרות- הוא זניח כעת, שכן תמיד היה מעוכב התפתחות והדבר לא אמור היה להפריע לתהליך ההסתגלות וההתקדמות במסגרת. אם היה כבר בגיל ההתבגרות - משתנים נוספים היו נכנסים לתמונה, כגון: התמרדות, פעילות הורמונאלית ושינויים פיזיולוגיים אשר משמעותם רבה, ואז המצב היה חמור ומדאיג הרבה יותר. במקרה המתואר, שמירה על גבולות הייתה מתפרשת כהצלחה כבירה. ובכל זאת, הדבר לא קרה.
סיפורו של מחלון
משפחתו של מחלון[5] מונה זוג הורים פרודים, שמעולם לא נישאו, ושלושת ילדיהם. אחותו הגדולה של מחלון בת 15, לומדת בחטיבת ביניים, ואחיו הצעיר, בן 9, לומד בבית ספר לחינוך מיוחד.
מחלון, בן 12, הוא ילד שמנמן וגמלוני בתנועותיו, מרושל בהופעתו ואינו מרבה לדבר.
לעתים מצקצק בלשונו ועושה טיקים עם הראש. מאובחן כסובל מ-ADHD ונוטל ריטלין.
באבחון הפסיכו-דיאגנוסטי שנערך לו נכתב, כי היעדר סביבה משפחתית מעשירה, תומכת ומטפחת מסבירה את הפערים ואת חוסר היכולת להתקדם בלמידה. באספקט הרגשי נכתב כי הוא חווה רעב תרתי משמע ודימוי עצמי נמוך, ומתקשה לבסס זהות עצמית קוהרנטית.
המשפחה מוכרת במחלקתנו שנים רבות והצעדים שהצענו מתפרשים הן על הצעות כלכליות והן על הדרכה הורית, שילוב במועדונית והפניה לעזרות פרה-רפואיות, אבל הם לא נשאו פרי. למרות הצהרות מילוליות שמעוניינים בעזרה כזו או אחרת, בפועל הדברים לא בוצעו. לדוגמה- לא ניתן להפיק תועלת מהדרכה הורית כשמופיעים לפגישה פעם בחודש.
נעשו בעבר ארבעה ניסיונות כושלים לשלב את מחלון בפנימייה, דבר שהחל ביוזמת ההורים ועל-פי בקשת האם, ונמוג כשהגיע הדבר לידי ביצוע. בוועדה לתכנון טיפול חזרו בהם ההורים מבקשתם לסידור, וטענו כי ינסו שוב להסתדר עם הילד בבית. בכל פעם ראינו לנכון לתת סיכוי לתקווה זו להתממש. ריטואל זה חזר על עצמו יותר מפעם אחת. כך הגענו למצב בו מחלון חווה את השילוב במסגרת כעונש.
האמביוולנטיות סביב נושא הסידור החוץ-ביתי רק העצימה את בעיותיו וגרמה להידרדרות נוספת במצבו השביר ממילא. בסופו של דבר, שולב בחסות צו בית משפט לנוער בפנימייה טיפולית, אשר אמורה הייתה לתת מענה הולם לצרכיו המיוחדים.
שם התרחשו סצנות קורעות לב בפרידה, המלוות בבכי שנמשך שעות, ואי חזרה מחופשות.
כך נוצרו נסיבות בהן מחלון היה יותר בבית מאשר במסגרת. גם הניסיונות לאכוף הצו באמצעות הסנקציות המקובלות בחוק עלו בתוהו. הוא והוריו "הצביעו ברגליים". אפילו בפעילות מהנה כמו קייטנת קיץ או טקס זה או אחר הוא סירב להשתתף, ללא סיבה נראית לעין, וגם כשנשאל מדוע - לא הייתה תשובה בפיו. ההתנגדות הסלימה עד כדי איומים שלו בבריחה והתאבדות.
סבורתני כי גם אם מדובר באיומים דמונסטרטיביים, עם עמדה כזו לא ניתן להפיק את המיטב מן הסידור.
כמובן שהמסגרת מפגינה מאמצים להכיל את עוצמת הבעייתיות תוך יצירת צעדים בוני אמון, פתרונות קונקרטיים אשר יפחיתו חרדה, חיזור אינסופי אחר שיתוף הפעולה של המשפחה, תגמולים חיוביים כלפי הילד. אך משאלה לא מראים תוצאות, ומכיוון שהמסגרת אינה רוצה וגם אינה מצופה להחזיק בקטין נגד רצונו, אירועים מעין אלה גורמים למסגרת לפקפק בהתאמתה לסייע בשיפור מצבו של הילד, שלא לדבר על החובה הקיימת בחוק להיוועץ בפסיכיאטר, אשר יעריך האם מדובר בסיכון ממשי, שכן או אז ההתערבות הנחוצה שונה בתכלית. אם פסיכיאטר היה מעריך כי קיים סיכון מסוג כלשהו, סביר להניח שהיה צורך להעביר את הקטין למסגרת טיפולית הערוכה להתמודד עם מצבים מעין אלה- הפנימייה בה שוהה מחלון אינה ערוכה ואינה מצופה להתמודד עם בעיות פסיכיאטריות.
המשפחה בטיפול - מיני מחקר / קופסה שחורה
הקורס המשמעותי ביותר עבורי במסגרת לימודי התואר הראשון בעבודה סוציאלית, אבן הדרך בעיצובי כאשת מקצוע, היה הערכת תוצאות התערבות. בקורס זה למדתי להתייחס למשפחה שבטיפולי כ-single case study, ולא רק במונחים של תחושות, רגשות וחוויות שעיקרן אינטואיציות (גם אם מאוד מפותחות...), אלא כמיני-מחקר אשר יש להעריך תוצאותיו. כלומר - להעריך האם היעדים ומטרות הטיפול הושגו, במה השתפרה איכות חייו של הקטין בסיכון, והאם נפתרה בעייתו.(Bion, 1962) קורס זה היווה אבן דרך כה חשובה בלימודים, לטעמי, כיוון שהעניק את הכלים להפעיל שיקול דעת שלא מבוסס רק על אותן אינטואיציות הטבועות בנו, כל אחד לפי ניסיונו ודעותיו, (intuitive reasoning), אלא כזה המתבסס גם על דברים שקשורים בידע הרשמי שלי, אינם מובנים מאליהם בעיני כמטפלת, ואולי אף סותרים את דעתי הראשונית (analytical reasoning). (Hardman, 2009).
התרגום שיש לידע המקצועי לשפה בה אפשר להעריך את תוצאות ההתערבות, ולהסיק מסקנות הוא ההופך את העיסוק שלנו בחייהם של מטופלים למקצועי. תהליך זה הינו מעבר להתחלקות רגשית מרגיעה וחוויה בעלת עוצמה רגשית בלבד.
לעובדת סוציאלית לפי חוק הנוער יש סמכות חוקית להוציא ילד מביתו ולהעבירו לסידור חוץ-ביתי, אשר אמור לספק מענה הולם לצרכיו, שאינו מקבל בסביבתו הטבעית. העוצמה הטמונה בהתערבות כזו של פקידת הסעד הינה המידתיות שבין חומרת הבעיה לבין תוכנית ההתערבות המוצעת. הוצאתו של קטין מביתו הינה החלופה הקיצונית הקיימת ברפרטואר ההתערבויות בקהילה, הכולל הכנסת סומכת, שילוב במועדונית ו/או קבוצה טיפולית, הדרכה הורית ושילוב המשפחה כולה במרכז הורים-ילדים. חלופה זו תהווה דרך ההתערבות המומלצת כאשר כל הניסיונות האחרים כשלו, או כאשר מדובר במקרה מובהק של התעללות ו/או הזנחה פושעת, כשאין מקום להתערבות הדרגתית.
בעשור האחרון ישנה התקדמות רבה של המחקר בתחום ההתקשרות (attachment) בבגרות. גוברת ההבנה באשר להשפעה של מערכות היחסים המוקדמות על מהלך ההתפתחות, בפרט בנוגע לקשרים ההדוקים בין ייצוגי התקשרות לא בטוחים לבעיות הסתגלות שונות בילדות ובבגרות. מנגד, מתברר הפוטנציאל הגלום במערכות יחסים שמתקיימות מחוץ למסגרת המשפחתית לקידום שינויים התפתחותיים שונים (Crittenden, 1992), מה שמסביר מדוע כדאי להוציא ילד בסיכון למסגרת חוץ-ביתית.
המחקרים הקיימים בנוגע ליעילות השילוב במסגרת מוסדית מצביעים על מספר גורמים אשר מקושרים באופן עקבי ומשמעותי לתוצאות חיוביות לאורך זמן בשילוב בסידור חוץ-ביתי (בהנחה שאין פתולוגיות פסיכיאטריות או אורגניות), ביניהן - התאמת תוכנית טיפולית ספציפית לקטין[6], קיומה של סביבה תומכת בקהילה ויצירת יחסים קרובים עם איש צוות, אשר מהווה דמות חלופית להורים. במתודולוגיה של מחקרי התוצאה של הוגווד וקנינגהאם ( Haugwood & Cunningham, 1992) כונו התהליכים המתרחשים במסגרת החוץ-ביתית כ"קופסה שחורה".
עשרים שנות עבודה הן כמעט שנות דור, ראשוני הילדים שהוצאתי מן הבית במסגרת תפקידי כעו"ס לפי חוק הנוער, גדלו והפכו לבגירים. חלקם השתלבו בחברה כבגירים נורמטיביים ומתפקדים, וחלקם לא. את כולם אני זוכרת, ועם חלקם אני בקשר.
אחרי עשרים שנות ניסיון ועבודה בשטח, אני סבורה שצריכה להיות לנגד עיניי השאלה - האם פעלתי נכון? האם הטבתי את מצבו של קטין פלוני על ידי הוצאתו מן הבית, האם איכות חייו השתפרה?
הפעלת סמכות היא פעילות מובנית בתוך היחסים המקצועיים בין הורים לבין עובדת סוציאלית לפי חוק הנוער. דווקא משום כך, עליה לבצע באופן שוטף תהליכי בקרה והערכה מודעים, ולהפעיל ביקורת עצמית הנדרשת מעצם השליחות החברתית של מקצוע העבודה הסוציאלית ומהאתיקה של העוסקים בה. אני תוהה, האם אני עושה בסמכות שניתנה לי שימוש ראוי ומידתי?
במעקב אחר קורות את המטופל, אפשר וצריך להעריך את השפעת ההתערבות המקצועית ודרכי הטיפול שבהן בחרתי לנקוט עבור קטין זה או אחר.
כעובדת סוציאלית לפי חוק הנוער טיפול והשגחה, המנדט שניתן לי על ידי המדינה באמצעות החוק הינו להגן על קטינים בסיכון, גם על ידי שליפתם מביתם. אם עו"ס לפי חוק הנוער עושה עבודתה נאמנה, תמיד תנקר בה השאלה - האם הוצאתו של פלוני מהבית הייתה נחוצה, בלתי נמנעת ויעילה? במונחים של מודלים, אני מוצאת עצמי מטלטלת בין שתי טעויות אלה: להימנע מהפעולה הנכונה (אי-עשייה) או לחילופין - לפעול באופן מוטעה...שכן, בדיני נפשות עסקינן.
המדיניות הרשמית של משרד הרווחה(חוזר מנכ"ל) מ- 2004 היא: "עם הפנים לקהילה"(בן-רבי דליה וטילקון רוני 2006) קרי, יש להמיר משאבים של הוצאת ילדים מן הבית לעיבוי מענים בקהילה, על מנת להקטין את מספר הילדים המוצאים מביתם, כפי שמומלץ ובא לידי ביטוי בספרו של רואה החשבון יעקוב אליה – "ילדים רחוקים" (2006). לדאבוני ה-case load האישי שלי מלמד כי לא רק שלא צמצמתי את מספר הילדים שאני מרחיקה מביתם, אלא שבשנים מסוימות אף "שברתי" שיאים אישיים בתחום. עיסוקי רב השנים והמעקב שאני עורכת אחר המשפחות שבטיפולי מאפשרים לי לבחון את תקפות החלטותיי בחלוף הזמן.
לאחרונה אני מוצאת עצמי מתמודדת עם סיטואציה בה אני מסרבת להיכנע ללחץ עמיתים בוועדה לתכנון טיפול להוצאת ילד זה או אחר מביתם, הגם שהבית אינו מיטיב במיוחד. או לחילופין, "מתגוששת" עם פנימייה כזו או אחרת - מדוע לאחר הוצאתו של פלוני מהבית בצו בית משפט לנוער ושהות של שנה ויותר במסגרת החוץ-ביתית אני מחזירה אותו לאותו בית, לא משום שאינו קטין בסיכון או שנעשה שינוי מהותי בבית המאפשר חזרתו, אלא רק משום שהסידור החוץ-ביתי בו שהה לא הניב את הפירות הרצויים, השינויים שהנחנו שיקרו בחייו של הילד ואשר יעידו על הצלחת התהליך, לא התרחשו.
כיצד נגדיר הצלחה? את זאת יש לבחון בחקירה איכותנית, שכן עבור פלוני ההוצאה מן הבית היוותה הצלה של ממש, בעוד שעבור אלמוני - לא ממש, למרות ששניהם היו בסיכון כל עוד שהו בבית.
היחסים שהקטין מפתח עם מי מאנשי הצוות בפנימייה הם סוג של ברית, שאיכותה, המתקבעת כבר בתחילת התהליך, תנבא את הצלחת התהליך כולו. מחקרים הבוחנים את הברית הטיפולית מראים כי נקודת המבט של המטופל עצמו היא המשמעותית ביותר לצורך ניבוי תוצאות הטיפול. נקודת המבט של המטפל היא מעט פחות משמעותית (Horvath & Symonds, 1991). רוצה לומר, אם המטופל לא מרגיש שחל שינוי לטובה במצבו, אז כפי הנראה הטיפול לא צלח.
ממחקר של דולב, בנבנישתי וטימר ממכון ברוקדייל שנעשה בשנת 2001 (מתוך: אוסטר-קנב וקאי-צדקה, 2010) אודות התנהלות ועדות לתכנון טיפול והערכה לילדים בסיכון (בזמן המחקר נקראו 'ועדות החלטה'-תקנון העובדים הסוציאליים) עולה כי אין הבדל משמעותי בין מאפייני הילדים היוצאים מן הבית ואלה הנשארים. זאת כיוון שלועדה אין היצע מספיק של מענים מתאימים לצרכי הילד בקהילה. בעיות נוספות בהתנהלות הועדה שעלו במחקר כוללות בין היתר חוסר אחידות בהתנהלות הועדות במקומות שונים, הצגת מידע שאינו תמיד מלא אודות הילד ומשפחתו, מיעוט בנוכחות ההורים בועדות (מה שמעיד על היעדר שקיפות בתהליך) ושותפות חלקית של שותפי תפקיד אחרים (מחלקת חינוך, טיפת חלב וכד'). בעייתיות נוספת היא סוגיית המחסור במשאבים ומיעוט מענים, והיעדר מעקב אחר יישום ההחלטות.
תהליך ההתבגרות המקצועית מאופיין בשאילת שאלות, בהתבוננות במורכבות העניין, ובאי היכנעות לראייה דיכוטומית בה הכל לכאורה ברור וחד-ערכי. מעבר לבית שאינו מיטיב וליכולת תיאורטית של קטין על פי נתוניו להיתרם ממסגרת חוץ-ביתית, ישנם עוד מספר משתנים משמעותיים, שאין להתעלם מהם. כפי שבהתפתחותו של תינוק – כך תאמר כל אחות טיפת חלב - ישנן אבני דרך אשר מסמנות את כיוון ההתפתחות ואשר אין בלעדיהן התפתחות תקינה, כך יש לבחון האם אחרי יציאתו של ילד מן הבית התרחשו מספר שלבים המסמנים על תהליך או על מגמת שיפור בחייו. אחרי הקושי וחבלי הלידה של ההסתגלות למקום חדש, על כל מה שכרוך בכך, אמור הילד להיות מסוגל לשוב למשפחתו ולהיפרד ממנה בכל פעם מחדש, כדי למצות את מה שהמסגרת מעניקה לו הן בתחום הלימודי-חינוכי והן בתחום הטיפולי, כך שהדבר יבוא לידי ביטוי באופן ישיר בהתנהלותו, בהתארגנותו, בהתנהגותו, ובתפקודו היום-יומי. (Radmilovik, 2005).
בשני הסיפורים המשפחתיים שגוללתי כאן, הילדים תפקדו באופן שאינו הולם את שלב ההתפתחות בו הם אמורים להימצא. הבתים שלהם אינם בתים מיטיבים, ולכן נבנתה עבורם תוכנית הוצאה מן הבית למסגרת חוץ-ביתית. לשני הילדים עליהם ספרתי משותפת התפתחות לא נורמטיבית כפי שמצופה בגילם, דבר הבא לידי ביטוי בכל מישורי התפקוד היום-יומי. הדילמה המתעוררת היא - כיצד יתכן שהחליפה הטיפולית שנתפרה עבורם, שעל הנייר הייתה המתבקשת ביותר, לא עמדה במבחן המציאות.
השיבה הביתה על אף ולמרות הכול - בחירה או בריחה?
הגם שעובדת סוציאלית מוגדרת כסוכנת שינוי חברתי, עליה לבחון האם השינוי שחוללה הוא לטובה. אחת התשובות היא: לא תמיד, ולא בכל מחיר...
חזרתו של ילד הביתה יכולה לנבוע מהצלחה טיפולית גדולה בה כרוכים גם שינוי מהותי בקהילה וגם מיצוי התהליך הטיפולי של הילד במסגרת. לעומת זאת, היא יכולה להעיד על כישלון חרוץ, חוסר התאמה ואולי אף טעות בשיקול הדעת. אלה שני הקצוות של הרצף, אך מטיבם של קצוות, המסה המשמעותית של המקרים אינה נמצאת בהם. זו נמצאת במלוא כובד משקלה על הרצף שבין שני קצוות אלו. אם לא ניתן לבנות גשר בין עמדת ההורים מחד גיסא לבין עמדת גורמי הרווחה מאידך גיסא, הרי שלא נסללה עבור הילד הדרך בה יוכל לגדול בבטחה. כמובן שבין הקצוות ישנם מצבים בהם הסידור החוץ-ביתי המסוים לא מתאים ואז מנסים למצוא פתרון חוץ-ביתי אחר, כמו, למשל, מעבר מפנימייה שיקומית לטיפולית או ממסגרת פתוחה למסגרת סגורה.
מי מגדיר את מטרות ההוצאה של הילד? כיצד מוגדרות תוצאות מוצלחות או לא מוצלחות?
האם אפשר לבנות מודל שיאפשר לנו להגדיר את רמת הסיכון כנגד רמת הסיכוי?
בעיות אורגניות, רגשיות או נפשיות של הילד מחד גיסא, ותפקוד הורי לקוי מאידך גיסא, ביחד או בנפרד, יהוו בסיס לגיבוש אופציית הוצאתו מן הבית של קטין. הקשר בין הערכת סיכון לבין תוכנית התערבות אינו חד-חד ערכי. תוצאה גרועה יכולה להיות תוצר של החלטה נכונה בקונטקסט בו התקבלה (ולא כחכמה שלאחר מעשה). לכן, הגישה צריכה להיות אקטוארית[7].
מה הרציונל ומהם התנאים הדרושים להשארת הילד במסגרת חוץ-ביתית?
מדובר ברצף הנע בשני מישורים: האחד- רצף שנוצר מהצורך לגלות גמישות ולשנות החלטות כאשר המצב דורש זאת ולהתבונן בדברים כמו שהם, ומנגד מהצורך האנושי להגן על ההחלטה. השני- ניגוד בין החשש ממה שצפוי לילד אם יחזור לביתו, לבין החשש ממה שצפוי לו אם ישאר במסגרת החוץ-ביתית.
הדעות חלוקות בנוגע לשאלה - האם לומדים יותר מהצלחות (המודל של יונה רוזנפלד, 2000) או מכישלונות? דבר אחד ברור: הצלחות בדרך כלל שואפים למחזר, וכישלונות (בדומה לאירועים מכוננים בגדילתנו) נצרבים היטב ב-hard disc שלנו ונדמה כי יכולתם להפוך למנוף וגדילה מקצועית משמעותי יותר.
בנוסף, נטייה אנושית היא לתת חשיבות יתר לממצאים אשר תומכים ועולים בקנה אחד עם הנחות היסוד שלנו, ולא להתייחס/להעריך לממצאים העלולים לסתור הנחות אלה. (Gambrill, 2008).
שני הדברים הנ"ל הם אלה ההופכים את אותו 'רציונל', אותו רצף הנע על פני 2 מישורים, למשהו אמורפי במקצת, כזה שמשתנה ממקרה למקרה. לכן, כאשר ניגשת העובדת הסוציאלית לטפל במקרה חדש, עיקר העיסוק שלה תחילה צריך להתמקד בהתאמת ניסיון העבר שלה, (מודלים של טיפל מוצלח ושל כזה שלא נסק לגבהים הרצויים), וכן התייחסות ושקילת כל הממצאים והעובדות למקרה המדובר, ורק כך תוכל להגיע לפיתרון הטוב ביותר למקרה הספציפי המונח לפניה.
החלום ושברו
מצב נתון- עו"ס לפי חוק הנוער מוציאה ילד מרשות הוריו, על- פי החלטות שהתקבלו בוועדה לתכנון טיפול:
עם / בלי צו בית משפט לנוער.
הילד משולב במסגרת חוץ-ביתית.
לפחות אחת לשנה (במקרים בהם הדבר נחוץ, אף בתדירות גבוהה יותר) מתקיים דיון בועדה לתכנון טיפול לצורך הערכת מצב (ברוח השינויים שהוכנסו בהתנהלות הועדות בעקבות מחרק מכון ברוקדייל המצוטט לעיל). בדיון זה משתתפים חברים קבועים כמו יו"ר הועדה, נציגות של טיפת חלב, השירות למען הילד (כשמדובר בקטין מתחת לגיל 6), הורי הילד ולעתים הוא עצמו (כשהדבר מתאים מבחינת גילו ומצבו) וכל גורם רלוונטי למקרה הספציפי, לדוגמא: גננת, מורה, יועצת, פסיכולוג, עו"ס פנימייה, עו"ס משפחה, ראש צוות וכמובן עו"ס לפי חוק הנוער. בדיון ישנה סקירה של מצבו הנוכחי של הילד ופירוט האם המלצות הוועדה הקודמת יושמו, אם לא-מדוע, ומה ההמלצות להמשך.
האופציות הקיימות בשלב זה:
חזרה הביתה הישארות במסגרת שינוי מסגרת
הגורמים המעורבים בהחלטה מעין זו הם:
הילד: מצבו
רצונו
הוריו: מצבם
רצונם
מידת השינוי שחל בתפקודם ההורי
המסגרת הנוכחית בה הילד שוהה (האופן בו המסגרת מפרשת את השתלבותו, האם הפיק ממנה את המיטב, האם להערכתה היא המסגרת שיכולה לספק מענה הולם לצרכיו הספציפיים)
מסגרת חלופית פוטנציאלית- קיומה או היעדרה.
בניגוד לתפיסה הסטריאוטיפית, חזרה הביתה אינה מעידה תמיד על הצלחה, כפי שהישארות במסגרת אינה בהכרח מעידה על כישלון, שכן הצלחה או כישלון - של מי? הרי מתקיים כאן תמהיל הכולל את צרכיו ויכולותיו של הילד, רצונותיהם ומצבם של הוריו. יתכן ויתקיים מיצוי התהליך הטיפולי של הילד במסגרת כך שמצבו השתפר, ובמקביל לא יהיה שיפור משמעותי בהורות הלקויה- או אז האם זה יחשב ככישלון או כהצלחה?
יש לציין שאני מתעלמת באופן יזום ממקרי כישלון שנובעים מחוסר התאמה של הילד למסגרת ו/או מטעות שנעשתה בשיקול הדעת, שכן אלה אינם נושא המאמר, ורוצה אני להאמין שמדובר בסטיית תקן שולית שקיימת בכל מערכת.
אפילוג
להערכתי, עצם ההישארות במקום שלא מקדם יש בו פגיעה לכשעצמה. אמנם במצבים מסוימים, גם ההישארות בבית טומנת בחובה סיכון להידרדרות, ובכל זאת, אין הדבר דומה לכך שמצב מעין זה יתרחש תחת חסותנו, לאחר שהוצאנו הילד מן הבית על מנת להרחיקו מסיכון. על מנת להעריך זאת, יש לשאול מושגים דווקא מתחום הכלכלה, שכן אין מדובר על מעבר טכני ממקום למקום, אלא בקריעתו של ילד ממשפחתו, ביתו, סביבתו הטבעית, לצורך הגנה עליו ועל מנת לספק לו צרכים שאין להם מענה שם. אם אין אינדיקציות ברורות וחד-משמעיות, אשר אותן אפשר למדוד– כמו, לדוגמה: הפחתה משמעותית עד הכחדת סימפטומטולוגיה ממנה סובל הילד- אין מקום להמשיך ולהחזיק בחלופה טיפולית מעין זו.
רשימה ביבליוגרפית
• אוסטר-קנב סיגל, קאי-צדוק אביטל, על השינוי שעברו הועדות לתכנון טיפול והערכה לילדים, נקודת מפגש, גליון 2, מכון חרוב, 2010.
• אליה יעקב , ילדים רחוקים, י.מ.אופקים בע"מ, 2006.
• בן רבי דליה וטילקון רוני, יישום מדיניות עם הפנים לקהילה- מעקב אחר ילדים ובניית שירותים בקהילה, תמצית ממצאי מעקב, מאיירס- ג'ורנל-ברוקדייל, 2006.
• יגיל, ד., שיקולים ולבטים באבחון מסוגלות הורית, בתוך: ד. יגיל, א. כרמי, מ. זכי ו-ע. לבני (עורכים), סוגיות בפסיכולוגיה, משפט ואתיקה בישראל- אבחון, טיפול ושיפוט (עמ' 183-206), חיפה: דיונון, 2008.
• משרד הרווחה, חוזר מנכ"ל 2/2/04, עם הפנים לקהילה, הרפורמה בטיפול בילדים ונוער בסיכון.
• רוזנפלד יונה, היינו כחולמים, חברה ורווחה ר', (4) 421-443, 2000.
• תקנות עובדים סוציאלים תע"ס, פרק 8, סעיף 9- ועדות החלטה.
Bion, W.R. (1962) Learning from Experience. London: Heinemann.
Blackman, M., Eustace, J.,& Chaudhury, T. (1991). Adolescent residential treatment: A one to three year follow- up. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 472-479.
Crittenden, P.M. (1992). Children’s strategis for coping with adverse home environments: An interpretation using attachment theory. Child abuse and Neglect, 16, 329-343.
Gambrill, E. (2008). Decision making in child welfare: constraints and potentials. In D. Lindsay & A. Shlonsky (Eds.), Child welfare research: advanced for practice and policy (pp. 175-193) New York: Oxford University Press.
Hardman, D. (2009). Judgment and decision making: physiological perspectives. Oxford, British Psychological Society and Blackwell Publishing.
Hoagwood, K.,& Cunningham, M. (1992). Outcomes of children with emotional disturbance in residential treatment for educational purpose. Journal of Child and Family Studies, 1, 129-140. 148.
Horvath, A. O.,& Symonds B. (1991). Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 38, 139-149.
Mikulincer, M., Shaver, P.R.,& Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation: the dynamics, development, and cognitive consequences of attachment related strategies. Motivation and Emotion, 27, 77-102.
Radmilovic, S. (2005). The Capacity to Change and Child and Youth Care Practice: A Program Example and Framework. Child and Youth Care Forum, 34, 127-139.
Rycus, J., & Hughes, R. (2008). Assessing risk throughout the life of a child welfare research case. In D. Lindsay & A. Shlonsky (Eds.) Child welfare research: advanced for practice and policy (pp. 201-213) New York: Oxford University Press.
Skolnick, A. (1986). Early attachment and personal relationships across the life course. In P. Baltes, D. Featherman& R.M Lerner (Eds.), Lifespan development and behavior (Vol. 7, pp. 47-69). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
[1] לפי שינוי שם התפקיד (פק"ס ח"נ) כפי שנחקק ב-11/10. בעלת תואר שני בתרפיה בתנועה, והסמכה בטיפול משפחתי וזוגי. מומחיותי הינה בתחום מצבי סיכון וטראומה.
2שמות המטופלים ופרטים מזהים אחרים במאמר כולם בדויים. נבחרו בשל משמעותם המטאפורית. טפליא=(בארמית) פעוט.
[3] עובדתית, רוב העוסקות במלאכה הן נשים, ולכן ההתייחסות היא בלשון נקבה.
[4] סידור שמסתיים בהצלחה מוגדר כסידור שבמהלכו נפתרה בעייתו של הילד או בעיית ההורות הלקויה, במהלך שהות הילד במסגרת חוץ-ביתית, ומכאן מתאפשרת חזרתו לביתו.
[5] מחלון-שם בנו של אלימלך ממגילת רות.
[6] קטין הוא מי שטרם מלאו לו 18 שנים. הוא זקוק להגנה ולהשגחה על מנת להבטיח את שלומו והתפתחותו, ואפשר להציע לגביו תוכניות התערבות טיפולית בוועדה לתכנון טיפול.
[7] אקטואריה= מדע הנסמך על חישובים מתמטיים, ומשמש לפתרון בעיות כלכליות וחברתיות בהן משולבים מצבים של אי ודאות. מקור המונח בצורך שהתעורר לפני כ-400 שנה להקים מערכת שתגן על הפרט ותבטיח לו רווחה, ולו במידה המינימלית ביותר.
עו"ס לפי חוק הנוער, מומחית בטיפול בילדים במצבי סיכון ומשבר
